上海交通大学公共卫生学院 宋琦 张智若 清华大学医院管理研究院 杨燕绥 山东大学齐鲁医院 刘恩宇
社会医疗保险制度的建立，在一定程度上分散了患者经济风险，补偿了医疗机构成本，兼顾了卫生健康事业发展与社会福利改进的双重目标。然而，这一风险缓冲仅保证了筹资公平，并未自动解决资源配置效率的问题。战略性购买的核心，是探索一条从优化收入结构，到规范成本管理，再到提升资金效率的有效路径。2012年，福建省三明市率先启动医疗综合改革。我们选取三明市12家二级及以上公立医院2019年4月至2025年7月的月度面板数据，围绕公立医院医药收入结构调整对医药费用控制产生的影响进行了系统研究。
推进结构性改革
优化资源配置
微观面板证据表明，医院收入结构调整对患者次均费用产生了影响。研究人员从住院/门诊、占比值/绝对额、疫情及医院等级4个维度对数据进行分析，得出以下几点结论。
量价反向机制在住院端明显成立。三明市医疗工作综合改革通过提高医务性价格、挤压药品耗材水分进行收入结构重组，降低了住院患者次均费用。这验证了“腾笼换鸟”控费机制的有效性，价格补偿结构优化并未导致患者负担增加。
药品收入占比提高，住院和门急诊次均费用绝对额均下降。尽管这一发现有悖于常规认知，但若将其置于三明市深化医改的特定政策组合与制度约束下，这恰恰揭示了存量改革下优化收入结构的深层作用机理。在医院总收入蛋糕做小（减轻患者负担）的过程中，药品这块被严格锁定的成本，其相对占比反而有所升高。这也反映了在落实药品零差率、落实集采结果、提高医疗服务价格、医保支付方式改革、推进年薪制等一系列组合改革之下，药品的经济角色被彻底重构，其收入占比已不再是一个单纯的费用驱动指标，而成为一个在多重政策约束下反映医院内部成本控制和收入结构优化效率的结果性变量。
门诊费用对收入结构调整更敏感。收入结构调整后门急诊次均费用降幅约为住院的1.6~1.9倍，且系数变化趋势稳健。这与门诊服务标准化程度高、需求价格弹性大、临床决策余地小的技术特征有关，说明价格补偿结构优化的控费效应已延伸至门诊场景，具备全周期成本抑制潜力。
占比值提升与绝对额扩张呈现逻辑互补。占比模型中，医务与药品收入显著下降，绝对额模型中则微弱提升。这证实结构调整为三明医改控费的关键机制，允许医院总收入随着技术服务扩容而适度增长，但这并不会抵消改革红利，为深化供给侧结构性改革提供了证据。
改革效应高度依赖医疗机构的规模与技术密度。二级医院由于其收入结构相对单一、病种难度较低，医生行为更易被价格机制所引导，从而对价格信号反应大；三级医院所有收入结构变量均不显著。技术密度高的医院因病例复杂、技术溢价及多元激励结构，对单纯的价格调整反应迟钝。这意味着，费用驱动因素在三级医院受到资源使用强度与规模扩张的影响，而非价格机制。当医院收入重心向医疗服务项目倾斜后，直接压缩了耗材、检查与化验的绝对费用规模，从而形成了“结构调整—依赖降低—费用压缩”的路径，实现通过结构调整进行费用控制。另外，数据显示，疫情冲击并未改变改革主线，收入结构调整与费用压缩机制独立于突发公共卫生事件特殊时期。
构建医疗保障
综合治理新格局
三明市以结构性改革驱动医疗控费、优化资源配置，为深化中国式医改实践、深化医疗供给侧结构性改革提供了重要参考依据和政策启示。进一步深化改革，可以从以下几方面布局。
调整门诊支付，优化慢性病管理。在相同调价幅度下，优化门诊支付结构以管理慢性病和减少发病率，能够更加有效地使用医疗资源和医?；??？山杓憬〗鸹性谌媸凳┳≡喊床∽椋―RG）付费基础上，积极探索“门诊按病种付费（APG）和基层医疗卫生机构人头加权打包支付”组合改革，以取得优化门诊病种和增加基层服务能力的多元效果。
深化高值医用耗材价格治理。因高值医用耗材的产业链长、技术替代性弱等特点，其价格调整空间依然存在。改革仍需继续深化耗材价格治理，如建立“准入—支付—监管”耗材治理模型。在实施按DRG/病种分值（DIP）付费3.0版分组方案后，关注复杂患者、治疗和术式的临床需要，建立评估制度，合理使用高值耗材，破解由技术垄断造成的耗材价格困境。
进一步“腾笼换鸟”为增加医护人员收入节流开源?；谝搅萍沤ㄉ?，通过互联网医疗、资源共享和检查检验互认，打造具有可及性、安全性和可支付的医护服务体系和就医格局，全力减少重复就诊和过度医疗，将结余资金用于改善医护人员待遇。
探索和建立医生薪酬治理机制。一是内部结构法。在医疗机构内部，以医生收入为基点，合理确定医院人工费用中医、药、护、技、管的比重，确保医疗服务收入占比达到60%以上。二是外部比例法。参考教师和公务员的收入水平，按一定比例设定医生薪酬标准，以合理体现医生的培养成本、工作强度、职业风险和社会价值。
实现价值医疗与模式创新。围绕服务数量与结构的改革具有改善“政策工具包”的价值，但是没有质变，模式创新应当有质的突破。三明市可以基于前期价格调整和结构调整的成功经验，引入世界卫生组织区域基本保健可及性与质量的评估指数，以健康结果衡量价值医疗。努力实现从按数量付费到按结果付费的质变，由此改变财政预算和医保支付的底层逻辑，引导医疗集团先关注减少发病率，再关注减少死亡率，基于医疗集团总额付费，通过让居民少生病、不生病来获得结余留用和健康绩效奖励。
